Bula do ULTIVA

Ultiva® é um medicamento indicado para produzir ou manter a anestesia durante cirurgias, inclusive a do coração, e para o alívio da dor imediatamente após a operação. Ultiva® também é indicado para promover alívio da dor e sedação em pacientes mecanicamente ventilados (ou seja, que respiram com ajuda de aparelhos) em unidade de terapia intensiva (UTI).

Ultiva® apresenta como substância ativa a remifentanila, que pertence a um grupo de medicamentos chamados de agonistas opioides. Esses medicamentos são capazes de promover anestesia, assim como alívio da dor e sedação, durante as cirurgias. A remifentanila tem início de ação rápido e seu efeito é curto.

Este medicamento deve ser guardado dentro da embalagem original e conservado em temperatura inferior a 25°C. Após preparo, manter abaixo de 25ºC por 24 horas. Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original. Características físicas e organolépticas Pó compacto branco a quase branco, estéril, não pirogênico e livre de conservantes, que pode estar intacto ou fragmentado. Quando reconstituído com água esterilizada para injeção, o produto é um líquido transparente, incolor e praticamente livre de matéria particulada contendo 1 mg/mL de remifentanila base como cloridrato de remifentanila. Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

MODO DE USAR Ultiva® deve ser utilizado somente por via intravenosa, ou seja, no interior de uma veia. O médico não deve administrar Ultiva® por via epidural, um tipo de anestesia em que a injeção é aplicada nas costas e serve principalmente para aliviar as dores do parto. Também não deve ser usado por via intratecal, isto é, injetado no espaço compreendido entre as membranas que revestem o cérebro, o chamado espaço subaracnoide. Ultiva® sempre deve ser utilizado no ambiente hospitalar e por um profissional habilitado, que tenha treinamento adequado para usar o medicamento e controlar os efeitos adversos que podem Página 8 de 27 manifestar-se. O médico deve utilizá-lo somente com equipamentos capazes de monitorar e manter as funções do seu organismo, como as respiratórias e as relacionadas ao coração. USO INTRAVENOSO APÓS RECONSTITUIÇÃO E DILUIÇÃO. AGULHAS/EQUIPAMENTOS PARA PREPARO E ADMINISTRAÇÃO: Este medicamento requer reconstituição do pó e diluição antes da infusão. Para o preparo, utilizar agulhas e seringas estéreis para a reconstituição com água para injeção e a diluição subsequente. A administração ao paciente deve ser realizada exclusivamente por infusão intravenosa contínua, com bomba de infusão e cateter venoso, sem uso de agulha para injeção direta. INSTRUÇÕES DE USO Ultiva® permanece estável por 24 horas, em temperatura ambiente (25ºC), após a reconstituição e a posterior diluição entre 20 e 250 μg/mL (50 μg/mL é a diluição adequada para adultos e 20- 25 μg/mL para crianças maiores de 1 ano de idade). Recomenda-se uma das seguintes soluções para administração intravenosa: - água estéril para injeção; - solução de glicose a 5%; - solução glicofisiológica a 5% (solução de glicose a 5% e de cloreto de sódio a 0,9%); - solução fisiológica (solução de cloreto de sódio a 0,9%); - solução de cloreto de sódio a 0,45%. Ultiva® só deve ser administrado com as soluções para infusão indicadas acima. Ultiva® demonstrou ser compatível com os seguintes fluidos intravenosos quando administrado em infusão contínua IV concomitante: - ringer lactato; - ringer lactato com glicose a 5%. Ultiva® demonstrou também compatibilidade com o propofol quando ambos são administrados em infusão contínua intravenosa concomitante. Ultiva® não deve ser misturado a outros medicamentos antes da administração. As tabelas seguintes fornecem instruções sobre as velocidades de infusão de Ultiva®. Página 9 de 27 Tabela 1. Velocidade de infusão de Ultiva® injetável (mL/kg/h) Tabela 2. Velocidade de infusão de Ultiva® injetável (mL/h) em uma solução de 20 μg/mL Página 10 de 27 Tabela 3. Velocidade de infusão de Ultiva® injetável (mL/h) em uma solução de 25μg/mL Tabela 4. Velocidade de infusão de Ultiva® injetável (mL/h) em uma solução de 50μg/mL Tabela 5. Velocidade de infusão de Ultiva® injetável (mL/h) em uma solução de 250μg/mL Página 11 de 27 POSOLOGIA A dosagem de Ultiva® depende da cirurgia que será realizada. O médico saberá utilizar a dose adequada. ANESTESIA GERAL • Adultos A tabela seguinte resume a velocidade de infusão inicial e a dosagem. Orientação de dosagem para adultos * CAM = concentração alveolar mínima. Página 12 de 27 O tempo de administração de Ultiva® em bolus na indução da anestesia não deve ser menor que 30 segundos. Nas doses recomendadas, a remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o médico deve administrar o isoflurano e o propofol como descrito acima para evitar anestesia excessivamente profunda (ver item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?). Não há dados disponíveis sobre as dosagens recomendáveis para uso simultâneo de outros hipnóticos e de remifentanila. Indução da anestesia O médico deve administrar Ultiva® com um agente hipnótico, como propofol, tiopental ou isoflurano, na indução da anestesia. A velocidade de infusão pode ser de 0,5 a 1 μg/kg/min, com ou sem bolus de infusão inicial de 1 μg/kg, por no mínimo 30 segundos. Se o médico previr que a intubação endotraqueal (introdução de tubo na traqueia) vá ultrapassar de 8 e 10 minutos após o início da infusão de Ultiva®, então a infusão em bolus não será necessária. Manutenção da anestesia Após a intubação endotraqueal, o médico deve diminuir a velocidade de infusão de Ultiva® de acordo com a técnica anestésica, como foi indicado na tabela acima. Devido ao início rápido e à curta duração da ação de Ultiva®, o médico pode ajustar a velocidade de administração durante a anestesia em incrementos de 25% a 100% ou diminuições de 25% a 50%, a cada 2 a 5 minutos, para obter o nível desejável de resposta μ-opioide. Em resposta à anestesia leve, infusões suplementares na forma de bolus podem ser administradas a cada 2 a 5 minutos. Anestesia de pacientes que respiram sem ajuda de aparelhos e com via aérea protegida (por máscara laríngea, por exemplo) Os pacientes anestesiados que respiram sem ajuda de aparelhos e com via aérea protegida podem ter depressão respiratória. Se isso ocorrer, o médico deve ter cuidado especial para ajustar a dose às necessidades do paciente, e talvez seja preciso auxiliar a respiração por meio de aparelho. A taxa de infusão inicial recomendável para analgesia suplementar de pacientes anestesiados que respiram espontaneamente é de 0,04 μg/kg/min, e o médico deve ajustá-la até obter o efeito desejado. Uma variação de velocidades de infusão de 0,025 a 0,1 μg/kg/min tem sido estudada. Não se recomenda a administração em bolus em pacientes anestesiados que respiram sem ajuda de aparelhos. Página 13 de 27 Continuação até o período pós-operatório imediato Caso o médico não inicie a analgesia de longa duração antes do final da cirurgia, pode ser necessária a administração de Ultiva® para mantê-la durante o período pós-operatório imediato até que o analgésico de longa duração atinja o efeito máximo. Os pacientes ventilados mecanicamente (ou seja, que respiram com ajuda de aparelhos), o médico deve ajustar a velocidade de infusão até atingir o efeito desejado. Nos pacientes que respiram de forma espontânea, o médico deve diminuir a velocidade de infusão de Ultiva®, inicialmente, para 0,1 μg/kg/min. A velocidade de infusão pode então ser aumentada ou diminuída, no máximo em 0,025 μg/kg/min, a cada 5 minutos, para ajustar o nível de analgesia ou a frequência respiratória do paciente. Ultiva® deverá ser administrado apenas em ambientes completamente equipados para monitoramento e suporte das funções respiratórias e cardiovasculares, sob restrita supervisão de profissionais especificamente treinados no reconhecimento e no controle dos efeitos adversos esperados dos opioides potentes. Não se recomenda o uso de injeções em bolus de Ultiva® para tratar a dor, durante o período pós- operatório, de pacientes que respiram espontaneamente Medicação simultânea Ultiva® diminui as quantidades de anestésicos inalatórios, hipnóticos ou benzodiazepínicos necessárias para promover a anestesia (ver item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?, Interações Medicamentosas). As doses de alguns agentes utilizados em anestesia, como isoflurano, tiopental, propofol e temazepam, atingiram redução de 75% quando usadas com a remifentanila. Descontinuação Devido à cessação rápida da ação de Ultiva®, não haverá nenhuma atividade opiácea residual de 5 a 10 minutos após a sua descontinuação (suspensão). Se você for submetido a procedimentos cirúrgicos nos quais se espera a ocorrência de dor pós-operatória, seu médico deverá administrar- lhe analgésicos antes ou imediatamente após a descontinuação de Ultiva®. Página 14 de 27 Será preciso esperar o tempo necessário para que os analgésicos de longa duração atinjam o efeito máximo. O médico deve escolher o analgésico de acordo com o procedimento cirúrgico e o nível de cuidados pós-operatórios. • Crianças (de 1 a 12 anos de idade) Indução da anestesia Não existem dados suficientes para fazer recomendações de dosagem. Manutenção da anestesia Orientação de dosagem para manutenção de anestesia em pacientes pediátricos (1-12 anos de idade) Quando o médico administrar Ultiva® em bolus, a infusão deve ser, no mínimo, de 30 segundos. Caso não tenha administrado uma dose simultânea em bolus, ele só deve começar a cirurgia pelo menos 5 minutos após o início da infusão de Ultiva®. Os pacientes pediátricos precisam ser monitorados e a dose ajustada para a profundidade de analgesia apropriada ao procedimento cirúrgico. Medicação simultânea Nas doses recomendadas acima, a remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o médico deve administrar o isoflurano, o halotano e o sevoflurano de acordo com as instruções constantes da tabela acima para evitar anestesia excessivamente profunda. Não há dados disponíveis sobre dosagens recomendáveis para uso simultâneo de outros hipnóticos e da remifentanila (ver item 6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?, nesta seção). Descontinuação Após a descontinuação da infusão, a finalização do efeito analgésico de Ultiva® é rápida e similar à dos pacientes adultos. O médico deve prever a necessidade e efetuar a administração de Página 15 de 27 analgésicos apropriados para o período pós-operatório (ver item 6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?, nesta seção). • Neonatos (bebês de até 28 dias) e crianças (menores de 1 ano) O perfil farmacocinético da remifentanila em neonatos e crianças menores de 1 ano de idade é comparável ao dos pacientes adultos após as correções das diferenças de peso corporal. Entretanto, não existem dados clínicos suficientes para estabelecer dosagens adequadas para essa faixa etária. ANESTESIA CARDÍACA • Adultos Orientação de dosagem para anestesia cardíaca Indução da anestesia Após a administração do hipnótico até o começo da perda da consciência, o médico deve administrar Ultiva® em velocidade inicial de infusão de 1 μg/kg/min. Não se recomenda a administração em bolus de Ultiva® durante a indução, em cirurgia cardíaca. A entubação endotraqueal só deve ser feita 5 minutos após o início da infusão. Manutenção da anestesia Após a entubação endotraqueal, o médico deve ajustar a velocidade de infusão de Ultiva® de acordo com a condição do paciente. Doses suplementares em bolus também podem ser administradas conforme a necessidade. Para pacientes cardíacos de alto risco, como os que apresentam função ventricular deficiente, dose máxima em bolus é de 0,5 μg/kg. Essas Página 16 de 27 recomendações de dosagem também se aplicam durante a permanência na circulação extracorpórea (máquina que mantém a circulação do sangue enquanto o coração está parado). Medicação simultânea Nas doses recomendadas acima, a remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o médico deve administrar o isoflurano e o propofol conforme instruções constantes da tabela acima para evitar anestesia excessivamente profunda. Não há dados disponíveis sobre dosagens recomendadas para uso simultâneo de outros hipnóticos de remifentanila (ver item 6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?, nesta seção). Manutenção da analgesia pós-operatória antes da extubação (retirada do tubo localizado na traqueia e que auxilia a respiração durante a cirurgia) Recomenda-se que a infusão de Ultiva® se mantenha no nível final intraoperatório durante a transferência do paciente para a área de recuperação pós-anestésica. Quando o paciente chegar a essa área, o médico deve fazer monitoramento cuidadoso do nível de analgesia e de sedação, assim como ajustar a velocidade de infusão às necessidades particulares do paciente. Descontinuação Antes da descontinuação de Ultiva®, o médico deve administrar agentes sedativos e analgésicos alternativos com antecedência suficiente. A escolha e a dose do analgésico devem adequar-se ao nível de cuidados pós-operatórios requeridos pelo paciente (ver item 6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?, nesta seção). Recomenda-se que o médico descontinue a infusão de Ultiva® reduzindo a velocidade em 25%, a intervalos de pelo menos 10 minutos, até interrupção da infusão. Durante a retirada do ventilador mecânico, o médico não deve aumentar a infusão de Ultiva® fazendo apenas ajustes de diminuição e suplementando o procedimento com analgésicos alternativos conforme a necessidade. Recomenda-se que alterações hemodinâmicas, como hipertensão e taquicardia, sejam tratadas com agentes alternativos apropriados. • Crianças Página 17 de 27 Não existem dados suficientes para recomendar o uso de Ultiva® durante cirurgias cardíacas pediátricas. USO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA A infusão de Ultiva® por infusão alvo controlada - IAC (TCI, ou target controlled infusion) não foi estudada em pacientes sob terapia intensiva. • Adultos Ultiva® pode ser usado inicialmente como medicamento único para promover analgesia e sedação em pacientes mecanicamente ventilados (que respiram através de aparelhos) internados em unidade de terapia intensiva (UTI). Recomenda-se que a administração de Ultiva® seja iniciada na velocidade de infusão de 0,1 a 0,15 μg/kg/min. Essa velocidade deve ser ajustada em incrementos de 0,025 μg/kg/min até atingir o nível ideal de analgesia e sedação. O médico deve manter um intervalo mínimo de 5 minutos entre os ajustes de dose. O nível de analgesia e sedação deve ser cuidadosamente monitorado e reavaliado com regularidade, ajustando-se adequadamente a velocidade de infusão de Ultiva®. Se o nível de sedação desejável não for alcançado com a velocidade de infusão de 0,2 μg/kg/min, recomenda-se a administração de um agente sedativo apropriado. O médico deve ajustar a dose do agente sedativo até obter o nível ideal de sedação. Pode-se efetuar aumentos posteriores da velocidade de infusão de Ultiva® em incrementos de 0,025 μg/kg/min caso seja necessária a analgesia adicional. Ultiva® tem sido estudado em pacientes de UTI durante pesquisas clínicas bem controladas por até três dias. Os dados adicionais de estudos clínicos feitos durante períodos mais longos são limitados. A tabela abaixo resume a velocidade de infusão inicial e a faixa típica de dosagens de analgesia e sedação para cada paciente. Orientação de dosagem para pacientes sob terapia intensiva Página 18 de 27 Não se recomenda a administração de dose de Ultiva® em bolus nas unidades de terapia intensiva. O uso de Ultiva® irá reduzir a necessidade de administração simultânea de qualquer outro agente sedativo. As dosagens iniciais típicas de agentes sedativos, se necessário, são dadas abaixo. Dosagem inicial recomendada de agentes sedativos (se necessários) A fim de permitir o ajuste individual dos respectivos agentes, agentes sedativos não devem ser preparados como uma mistura única na mesma bolsa de infusão. Analgesia adicional de pacientes ventilados submetidos a procedimentos estimulantes Pode ser necessário aumentar a velocidade de infusão preestabelecida de Ultiva® para controlar a dor de pacientes em ventilação mecânica submetidos a procedimentos estimulantes e/ou dolorosos, como sucção endotraqueal, troca de curativo e fisioterapia. Recomenda-se manter velocidade de infusão de Ultiva® de no mínimo 0,1 μg/kg/min por pelo menos 5 minutos antes do início do procedimento estimulante. O médico deve fazer ajustes de dose posteriores, a cada 2 a 5 minutos e em incrementos de 25% a 50%, em antecipação ou em resposta à necessidade de analgesia adicional. Para fornecer maior anestesia durante os procedimentos estimulantes, tem-se usado a velocidade de infusão média de 0,25 μg/kg/min e máxima de 0,75 μg/kg/min. Descontinuação Antes da descontinuação de Ultiva®, o médico deve administrar agentes sedativos e analgésicos alternativos com antecedência suficiente. A escolha do agente apropriado e das doses deve ser feita antecipadamente. Após a administração de Ultiva®, a possibilidade de hiperalgesia e alterações hemodinâmicas associadas deve ser considerada quando utilizado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (ver item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?) Para assegurar um despertar suave após tratamento com Ultiva®, recomenda-se o ajuste da velocidade de infusão em estágios de 0,1 μg/kg/min, por até 1 hora, antes da extubação. Após a retirada do tubo da traqueia, o médico deve reduzir a velocidade de infusão em decréscimos de 25%, a intervalos de no mínimo 10 minutos, até descontinuar a infusão. Durante Página 19 de 27 a retirada do ventilador mecânico, não se deve aumentar a infusão de Ultiva®, fazendo-se somente ajustes de diminuição, suplementados com analgésicos alternativos, conforme a necessidade. • Crianças Não existem dados disponíveis sobre o uso de Ultiva® em pacientes pediátricos internados em UTI. • Pacientes com insuficiência renal Não é necessário ajustes das doses recomendadas acima em pacientes com insuficiência renal, incluindo aqueles em terapia renal substitutiva, internados em UTI. Administração por infusão alvo-controlada Não existem estudos específicos para pacientes em UTI. POPULAÇÕES ESPECIAIS • Pacientes idosos (acima de 65 anos) Anestesia geral A dose inicial de remifentanila administrada a pacientes maiores de 65 anos de idade deve conter a metade da recomendada a adultos, sendo depois ajustada às necessidades do paciente, uma vez que há aumento de sensibilidade aos efeitos farmacológicos do medicamento entre os idosos. Esse ajuste de dosagem se aplica a todas as fases da anestesia, inclusive indução, manutenção e analgesia pós-operatória. Anestesia cardíaca Não é necessária a redução da dose inicial. Administração por infusão controlada manualmente em Unidade de Terapia Intensiva Não é necessária a redução da dose inicial (ver item 6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?, nesta seção). • Pacientes obesos Recomenda-se a redução da dose de Ultiva® para pacientes obesos com base no peso corporal ideal, pois a depuração (capacidade de eliminação do medicamento pelo organismo) e o volume Página 20 de 27 de distribuição da remifentanila estão mais bem correlacionados com o peso corporal ideal do que com o peso corporal real nessa população. • Pacientes com insuficiência renal Não é necessário ajuste de dose para pacientes com insuficiência renal (mau funcionamento do rim), uma vez que o perfil farmacocinético da remifentanila permanece inalterado nessa população. • Pacientes com insuficiência hepática Não é necessário ajuste de dose para pacientes com insuficiência hepática (mau funcionamento do fígado), uma vez que o perfil farmacocinético da remifentanila permanece inalterado nessa população. Entretanto, os pacientes com insuficiência severa podem ser levemente mais sensíveis ao efeito depressor do sistema respiratório provocado pela remifentanila. O médico deve monitorar cuidadosamente esses pacientes, ajustando a dose do medicamento às necessidades deles. • Pacientes submetidos a neurocirurgia As experiências clínicas com pacientes submetidos a neurocirurgia, embora limitadas, mostraram que não são necessárias dosagens especiais. • Pacientes grau ASA III/IV Anestesia geral Uma vez que se espera que os efeitos hemodinâmicos dos opioides potentes sejam mais pronunciados nos pacientes classificados pelos critérios da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA, na sigla em inglês) como de grau III (com doença sistêmica grave) ou IV (doença sistêmica grave com constante risco de morte), o médico deve ter cautela na administração de Ultiva® nessa população. Recomenda-se a redução da dosagem inicial e ajuste de acordo com o efeito. Anestesia cardíaca Não é necessária a redução da dose inicial (ver item 6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?, nesta seção). Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Página 21 de 27 Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico ou cirurgião- dentista.